禅城区居民基本医疗保险制度情况介绍

为保障在校大中专学生基本医疗需求，提高大中专学生健康水平，根据国家、省市政府的有关文件精神，我局将于2016年5月（旧生）及9月（新生）开展2016年度禅城区大中专院校学生申报参加禅城区居民基本医疗保险及扣费的相关工作，欢迎各位同学积极参加。现就禅城区居民基本医疗保险制度的有关情况介绍如下：

一、制度目的

禅城区居民基本医疗保险（以下简称“禅城居民医保”）是通过城乡居民家庭缴费和政府补助，在禅城区范围内建立的一个社会互助共济的医疗保障制度。禅城居民医保为我区城乡居民提供基本医疗保障，突出保障住院和门诊大病医疗风险，解决大病医疗费用问题，避免因病致贫，真正实现我区城乡居民人人享有基本医疗保险的目标。

二、参保对象

就读于禅城辖区内的大、中专学校（含各类职业技术学校）的非佛山市户籍学生。

三、缴费标准

因社保年度调整为按自然年度，2016年度居民医保按半年征收。大中专学生与本地居民缴费标准都为850元/人·年（含住院和门诊两项，参保时间为2016年7月-2017年6月），其中：个人负担318元/人·年，政府财政负担532元/人·年。新入学学生参保时间为2016年10月-2017年6月，参保费用个人负担部分按9个月折算为238.5元/人。低保家庭学生的保险费由政府财政全额负担，个人无需缴费。

四、参保申报

需要参保的学生通过所在学校办理申报参保手续，保险费由学校代收代缴。低保学生需提供学生户籍所在地县（区）级以上民政部门的低保证明材料。

五、医疗保险待遇

（一）医疗待遇有效期：旧生2016年7月1日至2017年6月30日，新生2016年10月1日至2017年6月30日。

（二）门诊医保待遇：参保学生凭个人身份证到禅城区18家定点医院门诊就医，发生的纳入《广东省基本医疗保险普通门诊统筹用药范围》内的药品费用和基本的检查、检验项目按一、二级医院级别核定报销比例。

一级医院核定报销比例为75%；二级医院核定报销比例为60%。

    禅城居民门诊基本医疗保险定点医院：

一级医院：张槎街道社区卫生服务中心、石湾镇街道社区卫生服务中心、南庄镇街道社区卫生服务中心、向阳医院、佛山市第一人民医院脑科康复医院（原同济医院）、苏李秀英医院、佛山市第一人民医院禅城医院（原南庄医院）、佛山市中医院禅城高新区医院（原张槎医院）、澜石医院、永安医院、朝阳医院（佛山市禅城区人民医院朝阳分院）；

二级医院：佛山市第二人民医院、佛山市第三人民医院（佛山精神卫生中心）、佛山市第四人民医院（佛山市结核病防治所）、佛山市第五人民医院、佛山市妇幼保健院、佛山市口腔医院（佛山市牙病防治指导中心）、禅城区中心医院有限公司。

    （三）住院医保待遇：在保险有效期内，参保学生享受因疾病住院所发生的纳入居民基本医疗保险待遇支付范围内的医疗费用的报销。

     1、住院（含家床）：参保学生提供本人身份证（未成年人凭户口簿）或社会保障卡在联网定点医院入院时进行社保登记，出院时就医发生的医疗费用实行医院现场即时结算。

     2、市外定点医院住院：（1）因病情需要转往市外定点医院就医的，持市内二级及以上定点医院开具并盖有医务科印章的《佛山市医疗（生育）保险参保人员转院备案表》（已录入信息系统）、相关病历以及本人身份证原件及复印件（代办的提供代办人身份证原件及复印件），到社保分局办理转院核准手续。急、危重病人可先行转院，并于入院5个工作日内按上述要求补办转院核准手续。（2）自行要求到市外定点医院住院的,须入院前填写《佛山市医疗（生育）保险参保人员市外医疗机构就医申请表》，以及持参保学生身份证原件及复印件（代办的提供代办人身份证原件及复印件）、病历等相关资料，到社保分局办理核准手续。

   3、市外非定点医院住院：自行要求到市外非定点医院住院的,须入院前填写《佛山市医疗（生育）保险参保人员市外医疗机构就医申请表》，以及持参保学生身份证原件及复印件（代办的提供代办人身份证原件及复印件、病历等相关资料到社保分局办理核准手续。

4、参保学生到外地（不含港、澳、台地区和国外）探亲、休假期间发生急、危、重病，可到就近一间非营利性医院抢救治疗，入院之日起5个工作日内凭身份证原件及复印件（代办的提供代办人身份证原件及复印件）、医疗机构诊断证明、急诊（抢救）证明材料及有关病历等到社保分局办理核准手续。

    纳入医疗保险报销范围的医疗费用，参照《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务社施范围和支付标准管理暂行办法》、《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保险保障范围的通知》、《佛山市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法》和《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》范围核定。

（四）住院医保大病保险：参保学生一个社保年度内，纳入大病保险保障范围的个人自付的医疗费用，累计不足2万元的部分，由个人承担；累计超过2万元（含）至5万元的部分，由大病保险资金支付60%；累计超过5万元（含）至10万元的部分，由大病保险资金支付70%；累计超过10万元（含）以上的部分，由大病保险资金支付80%。大病保险最高支付限额为20万元。   

（五）门诊特定病种：参保学生提供本人身份证（未成年人凭户口簿）或社会保障卡在定点医院通过刷卡读取信息后办理现场结算。参保人如患重型β地中海贫血、血友病需凝血因子治疗等20种疾病，可凭身份证原件及复印件（代办的同时提供代办人身份证原件及复印件）、近半年诊治的相关病历原件和复印件、近半年检查检验报告单原件和复印件、二级以上医院疾病诊断证明书等资料到所属区的任一镇（街）行政服务中心申请办理门诊特定病种。门诊特定病种纳入居民医保基金支付范围的费用，不设起付标准，由居民医保基金按70%比例支付至限额标准。

 （注：以上医保待遇如遇政策调整，以最新文件为准。）

                                            佛山市禅城区社会保险基金管理局

  咨询电话：88881200                                               2016年4月